Quando 20/20 não conta a história toda
Um paciente pode conseguir ler as letras mais pequenas de uma tabela de visão padrão e, no entanto, referir dificuldade em reconhecer rostos com pouca luz ou em ver detalhes de baixo contraste. Um resultado de 20/20 é valioso, mas não descreve todos os aspetos da função visual.
A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) e a acuidade visual de baixo contraste (LCVA), também designada por acuidade de letras de baixo contraste (LCLA) em algumas investigações, respondem a questões relacionadas, mas diferentes. Uma mede a capacidade do paciente em resolver detalhes de alto contraste com a correção refrativa adequada; a outra examina o reconhecimento de letras quando a diferença entre as letras e o seu fundo é reduzida.
O que é a BCVA?
A BCVA descreve a melhor acuidade visual obtida com a correção óptica adequada nas condições de teste especificadas. Distingue-se da acuidade visual não corrigida, medida sem correção, e da acuidade visual apresentada, medida com os óculos ou lentes de contacto que o paciente está a usar no momento.
A BCVA continua a ser fundamental nos exames oftalmológicos, na tomada de decisões clínicas e na investigação oftalmológica. No entanto, um resultado normal de acuidade de alto contraste não exclui outros problemas da função visual, especialmente quando o paciente refere sintomas que a tabela de acuidade não explica.
Por que a pontuação ETDRS e logMAR são importantes
As tabelas do tipo ETDRS utilizam uma progressão logarítmica consistente dos tamanhos das letras, espaçamento proporcional e cinco letras por linha. Quando o protocolo de teste estabelecido é seguido, a pontuação letra a letra ajuda os clínicos a documentar as alterações de forma mais consistente do que o relatório tradicional de Snellen baseado em linhas.
Na escala logMAR, valores mais baixos indicam melhor acuidade, e uma linha de cinco letras representa aproximadamente 0,1 logMAR. Para uma comparação dos formatos das tabelas, consulte Teste de acuidade visual de Snellen vs. logMAR. Os métodos ETDRS são amplamente utilizados em estudos clínicos porque permitem medições repetíveis, mas a tabela, a distância, a iluminação e as definições de desfecho exigidas por um estudo dependem do seu protocolo específico. Nem um único design de tabela nem uma única distância de teste são obrigatórios para todos os exames clínicos ou estudos regulamentares.
Alterações de 15 letras ETDRS, ou três linhas, são desfechos importantes em vários ensaios clínicos de doenças retinianas de grande importância. Isso não significa que todas as alterações inferiores a 15 letras sejam clinicamente irrelevantes, nem que 15 letras seja o limiar universal de intervenção para todos os pacientes e patologias.
O que é a acuidade visual de baixo contraste?
A LCVA avalia a capacidade do paciente em identificar letras quando o contraste entre os optótipos e o fundo é inferior ao de uma tabela padrão de alto contraste. As tabelas de letras Sloan com níveis de contraste fixos, como 2,5% e 1,25%, são utilizadas sobretudo na investigação da esclerose múltipla (EM) e da neurite óptica, embora existam outros níveis e designs de tabelas disponíveis.
O tamanho das letras continua a variar ao longo das linhas, tal como no teste de acuidade de alto contraste. A LCVA mede, portanto, a acuidade a um nível específico de baixo contraste; não é intercambiável com o teste de sensibilidade ao contraste, que avalia a capacidade de detetar diferenças progressivamente menores de contraste, utilizando frequentemente letras de tamanho constante ou outros alvos.
Os resultados dependem da tabela, do nível de contraste, da iluminação, da distância de visualização, da correção e do método de pontuação. Tabelas muito ténues também podem produzir efeitos de teto, em que o paciente consegue identificar poucas ou nenhuma letra, dificultando a medição de um declínio adicional.
O que estes testes podem revelar sobre os seus pacientes?
Um paciente com BCVA normal ou quase normal ainda pode ter dificuldade em realizar tarefas visuais de baixo contraste. Os exemplos incluem distinguir contornos subtis, ler letras ténues ou reconhecer características sob condições de iluminação adversas. A LCVA pode ajudar a documentar um aspeto dessa dificuldade, embora nenhuma tabela reproduza a complexidade da visão do dia a dia.
A acuidade de letras de baixo contraste tem sido extensivamente estudada na EM e na neurite óptica. As investigações demonstraram associações entre as pontuações de letras de baixo contraste, a função visual referida pelo paciente e medidas como a espessura da camada de fibras nervosas da retina na tomografia de coerência óptica (OCT). Estas relações tornam a LCVA útil como uma medida funcional complementar em contextos clínicos e de investigação adequados, e não como um teste isolado que diagnostique a EM ou determine a causa dos sintomas visuais.
As revisões de 2024 dos critérios diagnósticos de EM de McDonald reconhecem o nervo óptico como uma quinta localização anatómica relevante para a disseminação no espaço. A evidência de envolvimento do nervo óptico pode advir de uma interpretação adequada da OCT, dos potenciais evocados visuais (PEV) ou da RM; a LCVA não deve ser descrita como um critério formal independente.
O desempenho reduzido do contraste também pode ocorrer noutras patologias oculares, mas a evidência clínica, o método de teste preferencial e a interpretação variam consoante a doença. Quando um paciente refere problemas apesar de uma BCVA satisfatória, a avaliação seguinte deve ser orientada pelos seus sintomas e pelos achados do exame, em vez de assumir que uma pontuação anormal de LCVA identifica um diagnóstico específico.
Condições de teste e mudança clinicamente significativa
A interpretação depende da consistência. Para comparar os resultados entre consultas, os clínicos devem documentar e, sempre que possível, reproduzir o mesmo modelo de tabela, a distância de teste, a luminância da tabela, a iluminação da sala, a correção refrativa, o modo de teste monocular ou binocular e o procedimento de pontuação.
Os protocolos tradicionais ETDRS utilizam frequentemente uma distância de visualização de quatro metros, mas outras distâncias e arranjos de tabelas validados podem ser adequados para um contexto ou ensaio específico. Os alvos de luminância também variam consoante a tabela e o protocolo, pelo que aproximadamente 85 cd/m² não deve ser apresentado como um padrão universal de BCVA. O equipamento deve ser selecionado e mantido de acordo com o protocolo de medição utilizado.
Na investigação da acuidade de letras de baixo contraste na EM, uma perda de sete letras tem sido utilizada como limiar de mudança clinicamente significativa, com base na variabilidade teste-reteste e nas associações com outros desfechos. Não deve ser aplicada automaticamente a outras doenças, níveis de contraste ou sistemas de tabelas. Da mesma forma, a interpretação de uma alteração de letras ETDRS deve ter em conta a variabilidade do teste, o contexto clínico e o protocolo específico do estudo ou da prática.
Ferramentas para testes de BCVA e LCVA
A seleção da tabela e a iluminação devem seguir o protocolo clínico ou de investigação. As seguintes ferramentas Good-Lite apoiam diferentes abordagens à avaliação da acuidade de letras de baixo contraste e à visualização padronizada das tabelas.
Livro de Letras Sloan de Baixo Contraste: livro de letras Sloan com cinco níveis de contraste, de 25% a 1,25%.
Tabelas Sloan de Letras de Baixo Contraste ETDRS (13 pés / 4 m): tabelas Sloan translúcidas de baixo contraste para armários ESV3000 e ESC2000 compatíveis.
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Para mais informações sobre os sistemas de visualização iluminados e as escolhas de luminância específicas do protocolo, consulte Testes de BCVA e LCVA: Por que a Iluminação do Armário ETDRS é Importante. A compatibilidade da tabela e as condições de teste devem ser sempre verificadas antes da utilização.
Quando os clínicos devem usar BCVA, LCVA ou ambos?
Use BCVA para estabelecer a acuidade visual corrigida de alto contraste e acompanhe-a ao longo do tempo, conforme adequado ao exame ou protocolo clínico. O resultado fornece um ponto de referência importante, especialmente quando o teste padronizado é repetido em consultas subsequentes.
Considere a LCVA quando as queixas de baixo contraste não são explicadas pela acuidade de alto contraste, ou quando a patologia e o protocolo de avaliação exigem uma medida complementar de baixo contraste. Para aplicações neurológicas e de investigação, interprete a LCVA juntamente com o exame clínico mais abrangente e outros desfechos estabelecidos.
Um resultado de BCVA de 20/20 e uma pontuação anormal de baixo contraste não são contraditórios. Juntos, os achados podem ajudar os clínicos a descrever diferentes aspetos do desempenho visual do paciente e a escolher as avaliações de seguimento adequadas.
