Cuando 20/20 no cuenta toda la historia
Un paciente puede leer las letras más pequeñas de una tabla de Snellen estándar y, aun así, manifestar dificultades para reconocer rostros con poca luz o ver detalles de bajo contraste. Un resultado de 20/20 es valioso, pero no describe todos los aspectos de la función visual.
La agudeza visual mejor corregida (BCVA, por sus siglas en inglés) y la agudeza visual de bajo contraste (LCVA, por sus siglas en inglés), también denominada agudeza visual de letras de bajo contraste (LCLA) en algunas investigaciones, responden a preguntas relacionadas, pero distintas. Una mide con qué precisión resuelve un paciente los detalles de alto contraste con la corrección refractiva adecuada; la otra evalúa el reconocimiento de letras cuando se reduce la diferencia entre las letras y el fondo.
¿Qué es la agudeza visual mejor corregida?
La BCVA describe la mejor agudeza visual alcanzada con la corrección óptica adecuada bajo las condiciones de prueba especificadas. Se diferencia de la agudeza visual sin corrección, medida sin lentes, y de la agudeza visual presentada, medida con las gafas o lentes de contacto que el paciente lleva puestas en ese momento.
La BCVA sigue siendo fundamental en los exámenes oculares, la toma de decisiones clínicas y la investigación oftalmológica. Sin embargo, un resultado normal de agudeza visual de alto contraste no descarta otros problemas de la función visual, especialmente cuando un paciente presenta síntomas que la tabla de agudeza visual no explica.
Por qué son importantes las tablas ETDRS y la puntuación logMAR
Las tablas de estilo ETDRS utilizan una progresión logarítmica uniforme de los tamaños de las letras, un espaciado proporcional y cinco letras por línea. Cuando se sigue el protocolo de prueba establecido, la puntuación letra por letra ayuda a los clínicos a documentar los cambios de manera más uniforme que el informe tradicional de Snellen basado en líneas.
En la escala logMAR, los valores más bajos indican una mejor agudeza visual, y una línea de cinco letras representa aproximadamente 0,1 logMAR. Para comparar los formatos de las tablas, consulte la comparación de las pruebas de agudeza visual de Snellen frente a logMAR. Los métodos ETDRS se utilizan ampliamente en estudios clínicos porque permiten realizar mediciones repetibles, pero la tabla, la distancia, la iluminación y las definiciones de los criterios de valoración requeridas por un estudio dependen de su protocolo específico. Ni un único diseño de tabla ni una única distancia de prueba son obligatorios para todos los exámenes clínicos o estudios regulatorios.
Los cambios de 15 letras ETDRS, o de tres líneas, son criterios de valoración importantes en varios ensayos clínicos de enfermedades retinianas de gran relevancia. Esto no significa que todos los cambios inferiores a 15 letras carezcan de relevancia clínica, ni que 15 letras sea el umbral universal de intervención para todos los pacientes y afecciones.
¿Qué es la agudeza visual de bajo contraste?
La LCVA evalúa con qué precisión puede un paciente identificar letras cuando el contraste entre los optotipos y el fondo es menor que en una tabla estándar de alto contraste. Las tablas de letras Sloan con niveles de contraste fijos, como el 2,5 % y el 1,25 %, se utilizan especialmente en la investigación de la esclerosis múltiple (EM) y la neuritis óptica, aunque también hay disponibles otros niveles y diseños de tablas.
El tamaño de las letras sigue variando en cada fila, al igual que en las pruebas de agudeza visual de alto contraste. Por lo tanto, la LCVA mide la agudeza visual a un nivel específico de bajo contraste; no puede sustituirse por las pruebas de sensibilidad al contraste, que evalúan la capacidad para detectar diferencias de contraste progresivamente menores, a menudo utilizando letras de tamaño constante u otros objetivos.
Los resultados dependen de la tabla, el nivel de contraste, la iluminación, la distancia de visualización, la corrección y el método de puntuación. Las tablas con un contraste muy tenue también pueden producir un efecto de suelo, en el que un paciente puede identificar pocas o ninguna letra, lo que dificulta la medición de un empeoramiento posterior.
¿Qué pueden revelar estas pruebas sobre sus pacientes?
Un paciente con una BCVA normal o casi normal puede seguir teniendo dificultades con tareas visuales de bajo contraste. Algunos ejemplos incluyen distinguir bordes sutiles, leer letras tenues o reconocer rasgos bajo una iluminación difícil. La LCVA puede ayudar a documentar un aspecto de esa dificultad, aunque ninguna tabla reproduce por sí sola la complejidad de la visión cotidiana.
La agudeza visual de letras de bajo contraste se ha estudiado ampliamente en la EM y la neuritis óptica. Las investigaciones han demostrado asociaciones entre las puntuaciones de agudeza visual de letras de bajo contraste, la función visual informada por el paciente y medidas como el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en la tomografía de coherencia óptica (OCT). Estas relaciones hacen que la LCVA sea útil como medida funcional complementaria en entornos clínicos y de investigación adecuados, no como una prueba independiente que diagnostique la EM ni determine la causa de los síntomas visuales.
Las revisiones de 2024 de los criterios diagnósticos de la EM de McDonald reconocen el nervio óptico como una quinta localización anatómica relevante para la diseminación en el espacio. La evidencia que respalda la afectación del nervio óptico puede obtenerse mediante una interpretación adecuada de la OCT, los potenciales evocados visuales (PEV) o la resonancia magnética (RM); la LCVA no debe considerarse un criterio formal independiente.
La disminución del rendimiento del contraste también puede producirse en otras afecciones oculares, pero la evidencia clínica, el método de prueba preferido y la interpretación varían según la enfermedad. Cuando un paciente presenta problemas a pesar de una BCVA satisfactoria, la siguiente evaluación debe guiarse por sus síntomas y los hallazgos del examen, en lugar de asumir que una puntuación anormal de LCVA identifica un diagnóstico concreto.
Condiciones de las pruebas y cambios significativos
La interpretación depende de la uniformidad. Para comparar los resultados entre visitas, los clínicos deben documentar y, en la medida de lo posible, reproducir el mismo modelo de tabla, la distancia de prueba, la luminancia de la tabla, la iluminación de la sala, la corrección refractiva, el modo de prueba monocular o binocular y el procedimiento de puntuación.
Los protocolos tradicionales de ETDRS suelen utilizar una distancia de visualización de cuatro metros, pero otras distancias y disposiciones de las tablas validadas pueden ser adecuadas para un entorno o ensayo específico. Los objetivos de luminancia también varían según la tabla y el protocolo, por lo que no se debe presentar aproximadamente 85 cd/m² como un estándar universal de BCVA. Los equipos deben seleccionarse y mantenerse según el protocolo de medición que se utilice.
En la investigación de la agudeza visual de letras de bajo contraste en la EM, se ha utilizado una pérdida de siete letras como umbral de cambio significativo basándose en la variabilidad de las pruebas repetidas y en las asociaciones con otros resultados. No debe aplicarse automáticamente a otras enfermedades, niveles de contraste o sistemas de tablas. Del mismo modo, la interpretación de un cambio de letras ETDRS debe tener en cuenta la variabilidad de las pruebas, el contexto clínico y el protocolo específico del estudio o de la práctica clínica.
Herramientas para las pruebas de BCVA y LCVA
La selección de la tabla y la iluminación deben seguir el protocolo clínico o de investigación. Las siguientes herramientas de Good-Lite facilitan diferentes enfoques para la evaluación de la agudeza visual de letras de bajo contraste y la visualización estandarizada de las tablas.
Libro plegable: letras Sloan de bajo contraste: libro plegable de letras Sloan con cinco niveles de contraste, del 25 % al 1,25 %.
Tablas de letras Sloan de bajo contraste ETDRS (13 pies / 4 m): tablas translúcidas de letras Sloan de bajo contraste para armarios ESV3000 y ESC2000 compatibles.
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Para obtener más información sobre los sistemas de visualización iluminados y las opciones de luminancia específicas de cada protocolo, consulte Pruebas de BCVA y LCVA: por qué es importante la iluminación del armario ETDRS. La compatibilidad de las tablas y las condiciones de prueba deben verificarse siempre antes de su uso.
¿Cuándo deben los clínicos utilizar la BCVA, la LCVA o ambas?
Utilice la BCVA para determinar la agudeza visual corregida de alto contraste y realice un seguimiento a lo largo del tiempo según corresponda al examen o al protocolo clínico. El resultado proporciona un punto de referencia importante, especialmente cuando se repiten las pruebas estandarizadas en visitas posteriores.
Considere la LCVA cuando las quejas de bajo contraste no se expliquen mediante la agudeza visual de alto contraste, o cuando la afección y el protocolo de evaluación requieran una medida complementaria de bajo contraste. Para aplicaciones neurológicas y de investigación, interprete la LCVA junto con el examen clínico más amplio y otras medidas de resultado establecidas.
Un resultado de BCVA de 20/20 y una puntuación anormal de bajo contraste no son contradictorios. En conjunto, los hallazgos pueden ayudar a los clínicos a describir diferentes aspectos del rendimiento visual de un paciente y a elegir las evaluaciones de seguimiento adecuadas.
