Acuidade visual com correção e testes de baixo contraste: uma visão mais completa da visão

Uma alteração na acuidade visual pode ter um peso considerável num estudo clínico. Pode contribuir para um critério de avaliação da eficácia, influenciar a interpretação da resposta ao tratamento ou integrar as evidências utilizadas para comparar os resultados em diferentes locais do estudo.

Isso torna importante uma questão aparentemente simples: que parte da alteração se deve à visão do paciente e que parte poderá ter sido introduzida pela forma como a visão foi testada?

A melhor acuidade visual corrigida, comumente abreviada como BCVA, é suficientemente conhecida para que a sua medição possa por vezes parecer quase rotineira. Corrigir o erro refrativo, apresentar uma tabela de acuidade, registar o resultado. No entanto, num ambiente de investigação controlado, cada parte desse processo merece atenção. A refração, o design da tabela, a distância de teste, a iluminação, a pontuação, o procedimento do examinador e o equipamento contribuem todos para as condições sob as quais o resultado é obtido.

O objetivo não é eliminar todas as fontes de variabilidade. Isso é impossível num teste que depende da resposta de um paciente a alvos visuais. O objetivo mais prático é evitar adicionar variabilidade através de condições que os investigadores podem controlar. É aí que a qualidade e a adequação do equipamento de teste passam a fazer parte da metodologia de investigação.

Uma medição familiar com um método mais complexo

A melhor acuidade corrigida descreve a acuidade visual medida com a correção refrativa adequada. Na investigação clínica, a importância do resultado muitas vezes vai além do exame individual, uma vez que as medições podem ser comparadas entre visitas, grupos de tratamento, investigadores ou locais do estudo.

Os testes ao estilo ETDRS estão amplamente associados a este tipo de medição padronizada da acuidade visual. O formato da tabela utiliza linhas logMAR com espaçamento proporcional e uma progressão sistemática do tamanho dos optótipos, permitindo que o desempenho visual seja registado utilizando uma metodologia definida, em vez de uma sequência irregular de letras e tamanhos de linha.

No entanto, a própria tabela é apenas uma parte do método. Um resultado obtido a quatro metros não é simplesmente intercambiável com um produzido utilizando uma distância arbitrária na sala. Uma sequência diferente de optótipos, uma abordagem de pontuação, uma condição de iluminação ou um procedimento de refração podem introduzir outra variável no que parece ser um único valor de acuidade.

Isto é mais importante quando o objetivo da medição é detetar uma alteração. Um resultado obtido uma única vez fornece informações clínicas úteis, mas um conjunto de dados longitudinais levanta uma questão mais exigente: o teste foi realizado de forma suficientemente consistente para que uma diferença entre visitas possa ser interpretada com confiança?

Onde a variabilidade entra no teste

Parte da variabilidade nos testes de acuidade visual provém do paciente. A fadiga, a atenção, a familiaridade com a tarefa e a condição subjacente em estudo podem influenciar o desempenho. A técnica do examinador e a refração podem introduzir diferenças adicionais. Estes fatores nem sempre podem ser eliminados, o que torna as variáveis que podem ser controladas especialmente importantes.

A distância de teste é um exemplo. As tabelas de acuidade visual são concebidas em torno de distâncias especificadas, uma vez que a distância determina o tamanho angular dos optótipos no olho. A gama ETDRS da Good-Lite inclui tabelas para várias distâncias, permitindo aos investigadores selecionar uma tabela que corresponda ao protocolo, em vez de adaptarem o protocolo ao espaço de parede disponível.

A sequência da tabela também pode ser importante quando a acuidade é medida repetidamente. As tabelas ETDRS alternativas permitem aos investigadores manter o mesmo formato geral ao alterar a sequência de letras, o que pode ser útil em estudos com testes repetidos.

A iluminação introduz outra variável. A mesma tabela apresentada sob diferentes condições de iluminação já não está a ser visualizada sob condições de teste idênticas. Num único exame clínico, essa diferença pode ser gerível, mas na investigação longitudinal ou multicêntrica, ela passa a fazer parte do ambiente de medição que deve ser considerado.

Por essa razão, a seleção do equipamento deve começar pelo protocolo, e não pela aparência do produto. Um armário que fisicamente aceite uma tabela ETDRS não fornece necessariamente o mesmo nível de controlo da iluminação que outro armário concebido para uso de investigação calibrado.

Iluminado não significa necessariamente calibrado

Esta distinção é fácil de ignorar porque dois equipamentos podem parecer semelhantes e ambos fornecem uma superfície de tabela iluminada. O que importa é o que o protocolo exige que façam.

A iluminação uniforme e a luminância calibrada são requisitos relacionados, mas diferentes. Um ambiente de teste clínico pode necessitar de uma superfície de tabela consistentemente iluminada. Um ensaio clínico pode especificar uma condição de luminância definida que deve ser reproduzida entre visitas ou em vários locais de investigação. Na segunda situação, a calibração deixa de ser simplesmente uma característica do produto. Passa a fazer parte do método de teste.

A distinção é especialmente importante quando o equipamento está a ser adquirido para investigação. Escolher um armário de menor custo que não consiga reproduzir a condição exigida pode criar um problema difícil de corrigir depois de o recrutamento ter começado. Ao mesmo tempo, especificar um sistema calibrado avançado para um protocolo que não o exija pode adicionar custos sem acrescentar valor significativo.

A pergunta mais útil, portanto, não é: “Qual é o melhor armário?” É: “Qual é o armário adequado para a medição que este protocolo exige?”

Adequar o equipamento ao protocolo

Os sistemas ETDRS iluminados da Good-Lite ilustram por que razão essa distinção é importante. A empresa oferece diferentes plataformas porque nem todos os ambientes clínicos ou de investigação exigem o mesmo nível de controlo.

O Visualizador Padronizado ETDRS para Ensaios Clínicos ESV3000™ foi concebido para aplicações de investigação padronizadas e inclui tecnologia de autocalibração. Fornece níveis de luminância predefinidos de 3, 85 e 160 cd/m², dando aos investigadores uma plataforma definida para tabelas ETDRS e logMAR compatíveis quando o protocolo exige condições de luminância controladas.

O Armário Iluminado ETDRS para Ensaios Clínicos ESC2000™ atende a uma gama mais ampla de necessidades de testes iluminados. Utiliza iluminação LED e está disponível em configurações fixas e ajustáveis, incluindo modelos com saída fixa de 160 cd/m², predefinições de 3, 85 e 160 cd/m², ou nove níveis de luminância selecionáveis. A Good-Lite identifica separadamente o ESV3000™ como a plataforma com tecnologia de calibração automática para uso especializado em ensaios clínicos e investigação.

A tabela também deve corresponder ao protocolo. A Tabela de Letras Sloan ETDRS Série 2000 1, SKU 500016 foi concebida para testes a 13 pés/4 metros, utiliza linhas logMAR com espaçamento proporcional e é compatível com os sistemas ESV3000™ e ESC2000™. Outras tabelas e distâncias de teste estão disponíveis quando o design da investigação exige outra configuração.

Tomados em conjunto, estes produtos ilustram um ponto mais amplo: uma estação de teste de investigação é um sistema. O armário, a tabela, os optótipos, a distância, a condição de luminância, o procedimento de pontuação e a metodologia de refração precisam de suportar o mesmo protocolo, em vez de serem selecionados independentemente.

Visualizador Padronizado ETDRS para Ensaios Clínicos ESV3000™: Um visualizador ETDRS com autocalibração e níveis de luminância predefinidos de 3, 85 e 160 cd/m² para aplicações de investigação que exigem condições de teste definidas.

Armário Iluminado ETDRS para Ensaios Clínicos ESC2000™: Uma plataforma ETDRS iluminada por LED disponível em configurações de luminância fixas e ajustáveis para ambientes clínicos e de investigação.

Tabela de Letras Sloan ETDRS Série 2000 1 (13ft/4m): Uma tabela ETDRS de letras Sloan com linhas logMAR com espaçamento proporcional para testes a 13 pés/4 metros, compatível com os armários ESV3000™ e ESC2000™.

A confiança no resultado começa antes do paciente ler a tabela

Os investigadores clínicos não podem eliminar todas as fontes de variabilidade nos testes de acuidade visual, mas podem fazer escolhas deliberadas sobre as partes do método que estão sob o seu controlo. Isso inclui selecionar a tabela, a distância de teste, o sistema de iluminação, o procedimento de pontuação e o equipamento de acordo com os requisitos do protocolo.

Isto torna-se particularmente importante em estudos multicêntricos. Se um local estiver a utilizar uma distância de teste, formato de tabela, condição de luminância ou configuração de equipamento diferente de outro, essas diferenças podem passar a fazer parte do conjunto de dados, embora não tenham nada a ver com o tratamento ou a doença em estudo.

A documentação é importante pela mesma razão. O registo da correção refrativa, da tabela e da sequência, da distância de teste, do método de pontuação, da condição de luminância e do sistema de apresentação fornece contexto para o valor de acuidade e torna as comparações posteriores mais fáceis de interpretar.

O sistema de teste mais caro não é automaticamente o correto, assim como o sistema menos caro não é automaticamente a escolha mais económica. O equipamento que excede o protocolo pode adicionar complexidade desnecessária, enquanto o equipamento que não consegue reproduzir as condições exigidas pode comprometer a utilidade da medição.

A melhor abordagem é definir o teste primeiro e selecionar o equipamento em segundo lugar. Quando a tabela, o sistema de iluminação, a distância de teste e a metodologia são escolhidos como partes do mesmo protocolo, a pontuação final de acuidade visual traz algo mais valioso do que outro número na base de dados do estudo: maior confiança na forma como esse número foi produzido.

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