Optótipos baseados em símbolos: o padrão de referência para o rastreio visual de pessoas não alfabetizadas

A tabela errada está a prejudicar os seus pacientes mais novos

Um em cada cinco crianças do programa Head Start e até um em cada quatro crianças em idade escolar tem um distúrbio visual não detetado que pode prejudicar o desenvolvimento e o desempenho académico. Quando os rastreios são realizados, os riscos são elevados: a prevalência do rastreio visual pediátrico nos EUA diminuiu 9,5% entre 2016 e 2020, passando de 69,6% para 60,1%.

No entanto, muitos profissionais e responsáveis pelos rastreios escolares continuam a recorrer às tabelas de Snellen, Tumbling E, Allen Pictures, Lighthouse ou Kindergarten (Sailboat) para avaliar crianças pequenas. A atualização de 2025 da NCCVEH afirma claramente: nenhuma destas tabelas é recomendada para crianças que ainda não sabem ler. As tabelas baseadas em letras exigem literacia e resposta verbal, o que constitui uma falha sistemática no rastreio dos pacientes mais novos e vulneráveis.

As evidências apontam para uma conclusão: os optótipos baseados em símbolos, especificamente LEA SYMBOLS® e HOTV, são as únicas ferramentas clinicamente validadas e endossadas pelas diretrizes para esta população.

Por que razão as tabelas de letras falham as crianças que ainda não sabem ler e as não verbais

Os optótipos de letras exigem que a criança faça duas coisas ao mesmo tempo: ver com clareza e reconhecer caracteres do alfabeto. Esta segunda tarefa é cognitiva e depende da literacia. Não tem nada a ver com a acuidade visual. Quando uma criança de três anos não consegue nomear uma letra numa tabela de Snellen, é a tabela que falhou a criança, e não o contrário.

A população afetada vai muito além das crianças em idade pré-escolar, dos 3 aos 5 anos. Crianças mais velhas com perturbação do espectro do autismo (PEA), paralisia cerebral, síndrome de Down ou deficiências intelectuais também muitas vezes não conseguem utilizar tabelas de letras. Um estudo de 2025 publicado na Medicina (Kaunas) confirmou que as crianças com PEA são sistematicamente sub-rastreadas devido a dificuldades na realização dos testes e ao acesso limitado aos serviços. Estas crianças não são impossíveis de avaliar. Estão a ser-lhes administrado o instrumento errado.

Os optótipos baseados em símbolos resolvem este problema através da metodologia de correspondência de cartões. A criança recebe um cartão de colo que apresenta os símbolos do teste e simplesmente aponta para o símbolo correspondente durante o rastreio. Não é necessária qualquer resposta verbal. Não é necessário reconhecer letras.

Esta resposta de correspondência é clinicamente válida. De acordo com as orientações do Head Start sobre rastreios baseados em optótipos, apontar para o símbolo correto num cartão de correspondência é um método de resposta aceite. O resultado é uma redução drástica das taxas de crianças não avaliáveis entre os 3 e os 5 anos, permitindo que pacientes anteriormente não detetados passem a ser rastreados.

O que a atualização de 2025 da NCCVEH realmente diz

A atualização de 2025 da NCCVEH, publicada na Optometry and Vision Science (American Academy of Optometry), representa um marco decisivo para a conformidade dos programas de rastreio pediátrico. A sua posição é inequívoca: os LEA SYMBOLS® e o HOTV são os únicos dois optótipos que cumprem as normas das melhores práticas para o rastreio visual de crianças em idade pré-escolar (dos 3 aos 5 anos).

As seguintes tabelas não são explicitamente recomendadas: Snellen, Sloan, Tumbling E, Allen Pictures, Landolt C, Lighthouse e Kindergarten (Sailboat). O Padrão de Práticas Preferenciais para Avaliações Oculares Pediátricas da AAO reforça esta posição, confirmando que os LEA SYMBOLS® e o HOTV são os optótipos preferenciais para crianças pequenas, enquanto as figuras de Allen, a Lighthouse e as tabelas de Kindergarten utilizam optótipos que não foram validados ou que não são apresentados de acordo com as normas recomendadas de conceção de tabelas.

O USPSTF recomenda que as crianças entre os 3 e os 5 anos realizem pelo menos um rastreio para ambliopia ou para os seus fatores de risco. O calendário Bright Futures da AAP vai mais longe, recomendando rastreios aos 3, 4 e 5 anos.

Para os profissionais, a conclusão é clara: utilizar uma tabela não recomendada não é simplesmente subótimo. É inconsistente com as atuais normas de melhores práticas publicadas. Se o seu programa de rastreio ainda depende de Snellen ou Allen Pictures para crianças em idade pré-escolar, está fora destas diretrizes.

A ciência clínica por detrás da superioridade dos optótipos de símbolos

Os LEA SYMBOLS® e o HOTV não são preferenciais simplesmente porque foram endossados por um comité. Eles conquistaram esse endosso através de uma rigorosa validação clínica. Ambos os conjuntos de optótipos cumprem os critérios normalizados de conceção de tabelas oculares, têm equivalência de optótipos conhecida e foram testados em grandes populações clínicas.

O Grupo de Estudos sobre Visão em Pré-escolares (VIP) descobriu que mais de 95% das crianças entre os 3 e os 5 anos concluíram com sucesso os testes de rastreio LEA SYMBOLS® e HOTV, sem diferenças estatisticamente significativas nas taxas de conclusão entre os dois optótipos.

Uma revisão sistemática e metanálise de 2024 publicada na JAAPOS, que incluiu 7.948 pacientes, confirmou que ambos os optótipos são clinicamente comparáveis para testes de acuidade visual. A diferença média no tempo de teste foi de apenas 2 a 7 segundos, o que não é clinicamente significativo. Os dados específicos por idade revelaram, no entanto, uma nuance importante: a taxa de conclusão do HOTV para crianças de 3 anos foi de 74,09% (variando entre 47,93% e 93,29%), enquanto os LEA SYMBOLS® apresentaram uma testabilidade ligeiramente superior no grupo etário dos 3 aos 5 anos (p=0,047). Isto torna os LEA SYMBOLS® o instrumento de primeira linha preferencial para os pacientes mais novos.

Em contrapartida, os testes de optótipos de imagens com aglomeração, como o teste de imagens de Kay, superestimam a acuidade visual em aproximadamente +0,10 logMAR (uma linha inteira de acuidade) em crianças com ambliopia em comparação com os optótipos de letras. Essa única linha de sobrestimação pode fazer a diferença entre detetar a ambliopia e não a detetar de todo.

Por que razão as barras de aglomeração são indispensáveis no rastreio pediátrico

As barras de aglomeração são barras laterais colocadas em redor de um único optótipo para simular o efeito de interação de contornos de uma linha completa de letras. Elas existem por uma razão clínica específica: as crianças com ambliopia sofrem de aglomeração, na qual os contornos próximos prejudicam a sua capacidade de resolver um símbolo-alvo. Sem barras de aglomeração, os optótipos isolados inflacionam artificialmente a acuidade medida, fazendo com que os clínicos deixem passar casos reais de ambliopia.

A atualização de 2025 da NCCVEH estabelece uma hierarquia clara de conceção de tabelas: optótipo único com barras de aglomeração (primeira opção), linha única com barras de aglomeração (segunda opção) e tabela completa (terceira opção). Utilizar optótipos isolados sem barras de aglomeração num programa de rastreio de ambliopia é um erro de conceção da tabela, não uma mera preferência.

Isto tem implicações diretas na seleção de produtos. Os profissionais devem verificar se a tabela de LEA SYMBOLS® ou HOTV escolhida inclui barras de aglomeração adequadas, e não apenas símbolos isolados. Uma tabela que parece correta, mas carece de barras de aglomeração, pode produzir resultados falsamente tranquilizadores nas próprias crianças que mais precisam de deteção.

Equidade, acesso à língua e argumentos de saúde pública a favor dos optótipos de símbolos

Os optótipos baseados em símbolos com cartões de correspondência não exigem proficiência em inglês, resposta verbal nem familiaridade cultural com o alfabeto latino. Esta é uma vantagem fundamental de equidade, não um benefício secundário.

As crianças que aprendem dois idiomas, as crianças imigrantes recentes e as crianças de lares que não falam inglês são desproporcionalmente prejudicadas pelas tabelas baseadas em letras. Um estudo de rastreio escolar de 2025 descobriu que os alunos de escolas de título I (de baixos rendimentos) falharam o rastreio a uma taxa 2,4 vezes superior à dos alunos das escolas de controlo. Estas populações subatendidas enfrentam tanto um risco mais elevado como o menor acesso a instrumentos de rastreio adequados.

Os números sublinham a urgência. Apenas 41 estados dos EUA exigem pelo menos um rastreio visual pediátrico. De acordo com a Review of Optometry, apenas 53,2% das crianças com 5 anos ou menos tinham realizado pelo menos um rastreio visual. Cada encontro de rastreio deve contar, e cada encontro de rastreio deve utilizar instrumentos que funcionem para todas as crianças, independentemente do idioma ou da literacia.

Os optótipos baseados em símbolos são uma ferramenta de equidade em saúde pública para alcançar as populações pediátricas mais vulneráveis, bem como uma melhor prática clínica.

Colocá-lo em prática: escolher e utilizar os instrumentos certos

O quadro de decisão clínica é simples: para qualquer criança entre os 3 e os 5 anos, ou qualquer criança de qualquer idade que seja não verbal ou ainda não saiba ler, comece com LEA SYMBOLS® ou HOTV. Estes não são instrumentos de recurso. São os instrumentos de primeira linha.

O fluxo de trabalho com cartões de correspondência:

1. Apresente o cartão de colo e deixe a criança examinar os símbolos.
2. Pratique a correspondência a curta distância para confirmar que a criança compreende a tarefa.
3. Teste à distância padrão de rastreio, aceitando o apontar como uma resposta válida.

Uma distinção importante: uma criança que não conclui o teste não é o mesmo que uma criança que falha o teste. Documente estes resultados separadamente. Para as crianças que continuam incapazes de concluir o rastreio baseado em optótipos, considere o rastreio baseado em instrumentos (como o rastreio fotográfico) como o próximo passo.

A Good-Lite é a distribuidora exclusiva do LEA® Test Vision System, recomendado pela American Academy of Pediatrics. Com mais de 95 anos de liderança na indústria, a Good-Lite fornece instrumentos validados e em conformidade com as diretrizes, juntamente com orientações estaduais de rastreio e apoio educativo para enfermeiros escolares, estudantes de optometria e profissionais clínicos.

A área continua a progredir. Um ensaio clínico ativo (NCT07081139) no National Taiwan University Hospital está a explorar o rastreio da função visual em crianças com necessidades especiais e pré-escolares típicos através do seguimento ocular otimizado por aprendizagem profunda. Embora a inovação continue, os optótipos de símbolos validados continuam a ser o atual padrão de excelência para um rastreio pediátrico acessível.

A deteção precoce é a única intervenção que funciona

A janela de tratamento da ambliopia é implacável. As taxas de sucesso do tratamento são de aproximadamente 90% quando a ambliopia é detetada antes dos 4 anos, caindo para cerca de 60% quando é diagnosticada pela primeira vez após os 7 anos. Prevê-se que o fardo global da ambliopia aumente de 99,2 milhões em 2019 para 221,9 milhões até 2040. Esta é uma epidemia evitável que depende inteiramente de um rastreio precoce e preciso.

A mensagem principal é simples: os optótipos baseados em símbolos com barras de aglomeração, administrados através da metodologia de correspondência de cartões, são os únicos instrumentos que tornam possível a deteção precoce para todo o espectro de pacientes pediátricos que ainda não sabem ler e não verbais.

O seu próximo passo: audite os seus atuais instrumentos de rastreio em relação às normas NCCVEH de 2025. Substitua as tabelas não recomendadas. Verifique se as suas tabelas de LEA SYMBOLS® ou HOTV incluem barras de aglomeração adequadas. A Good-Lite está pronta para ser a sua parceira nesta transição, com acesso exclusivo ao LEA® Test Vision System e recursos de apoio dedicados para profissionais de todos os níveis.

Fontes

• Práticas recomendadas para rastreio visual em crianças em idade pré-escolar: Uma atualização de 2025 – Optometry and Vision Science (PMC)
• Rastreios visuais baseados em optótipos – HeadStart.gov
• Saúde visual na perturbação do espectro do autismo: Resultados de rastreio, associações clínicas e lacunas nos serviços – Medicina (2025)
• Padrão de práticas preferenciais para avaliações oculares pediátricas – AAO (PMC)
• Rastreio visual pediátrico – EyeWiki / AAO
• Rastreio de acuidade visual pré-escolar com HOTV e Lea Symbols – Grupo de Estudos VIP / Universidade da Pensilvânia
• Comparação dos optótipos HOTV e Lea Symbols: uma revisão sistemática e metanálise – JAAPOS (2024)
• Acuidade logMAR com letras aglomeradas e imagens aglomeradas em crianças com ambliopia – PMC
• Avaliação da implementação de um programa de cuidados visuais escolar utilizando corredores de exame ocular móveis – medRxiv (2025)
• Apenas metade das crianças recebe rastreios visuais – Review of Optometry
• Prevalência global da ambliopia e projeções do fardo da doença até 2040 – PubMed
• Sistema de rastreio da função visual com crianças com necessidades especiais e pré-escolares típicos – ClinicalTrials.gov (NCT07081139)