SÍMBOLOS LEA vs. HOTV vs. Tumbling E: Comparação de tabelas oculares pediátricas para a prática clínica de 2026

Por que a escolha do quadro de visão pediátrico é mais importante do que pensa

A ambliopia continua a ser a principal causa de perda de visão monocular na infância, afetando cerca de 2,9% das crianças na América do Norte e na Europa. A janela de tratamento é estreita: as crianças avaliadas antes dos 4 anos têm uma taxa de sucesso de 90% na obtenção de uma visão de 20/20, enquanto essa taxa desce para apenas 60% naquelas cujo diagnóstico é feito pela primeira vez após os 7 anos.

A atualização de 2025 do NCCVEH alterou formalmente os optótipos recomendados para o rastreio pré-escolar, mas muitos profissionais ainda não ajustaram os seus protocolos. Este artigo apresenta um guia prático de decisão estratificado por idade, comparando os quadros LEA SYMBOLS, HOTV e Tumbling E. O quadro que escolher afeta diretamente o número de casos de ambliopia que consegue detetar ou deixa escapar.

O que as diretrizes do NCCVEH de 2025 realmente dizem

A atualização de 2025 das práticas recomendadas pelo National Center for Children's Vision and Eye Health é inequívoca: os LEA SYMBOLS e o HOTV são os únicos optótipos preferenciais para crianças dos 36 aos 72 meses. Os optótipos Tumbling E, Snellen, Sloan, Allen Pictures, Landolt C, Lighthouse e Kindergarten não são recomendados para esta faixa etária.

As diretrizes também classificam os formatos de design dos quadros por ordem de preferência:

1. Optótipos individuais com barras de crowding (primeira recomendação)
2. Uma única linha com barras de crowding
3. Um quadro de visão completo

Esta hierarquia reflete a crescente evidência de que o formato do quadro é tão importante como a seleção do optótipo para uma deteção precisa da ambliopia.

Independentemente, a USPSTF recomenda que as crianças dos 3 aos 5 anos sejam rastreadas pelo menos uma vez para a deteção da ambliopia ou dos seus fatores de risco, com rastreios anuais baseados em optótipos a começar aos 6 anos. Em conjunto, estas diretrizes representam uma mudança clínica significativa. No entanto, um estudo de 2024 revelou que apenas 6,3% das crianças em idade pré-escolar com problemas de visão tinham sido submetidas a um exame oftalmológico completo. A diferença entre a prática recomendada e a prática real continua a ser grande, e atualizar a sua seleção de quadros é um dos passos mais simples que pode dar para a reduzir.

LEA SYMBOLS®: o padrão de excelência para as idades dos 3 aos 5 anos

Os LEA SYMBOLS foram desenvolvidos pelo oftalmologista finlandês Dr. Lea Hyvärinen em 1976. O sistema utiliza quatro símbolos opticamente equivalentes: uma maçã, um quadrado, uma casa e um círculo. Cada símbolo fica desfocado da mesma forma ao mesmo nível de acuidade, garantindo resultados consistentes e fiáveis, independentemente do símbolo apresentado.

As evidências clínicas que sustentam os LEA SYMBOLS são substanciais. Na Fase 2 do estudo Vision in Preschoolers (VIP), que avaliou 1253 crianças dos 3 aos 4 anos inscritas no programa Head Start, apenas 4 dos 11 testes de rastreio foram selecionados como os de melhor desempenho. Os LEA SYMBOLS incluíram-se entre esses quatro. O estudo Zagreb Amblyopia Preschool Screening (ZAPS), realizado com 15648 crianças dos 48 aos 54 meses, apresentou dados ainda mais impressionantes: 99,19% de testabilidade, 100% de sensibilidade e 96,68% de especificidade na deteção da ambliopia.

Porque é que os símbolos superam as letras nas crianças dos 3 e 4 anos? A resposta é simples: uma maçã, uma casa e um círculo são formas familiares que não exigem competências de literacia nem compreensão da direcionalidade. As crianças tímidas, pré-verbais ou relutantes em falar podem responder apontando para um cartão de correspondência em vez de nomearem o que veem. Este método de correspondência de cartões melhora significativamente a testabilidade nos pacientes mais novos e mais desafiantes, incluindo aqueles com atrasos no desenvolvimento ou perturbação do espectro do autismo.

A Good-Lite é a distribuidora exclusiva nos EUA do LEA® Test Vision System, recomendado pela American Academy of Pediatrics. Com quase um século de experiência em testes de visão desde 1930, a Good-Lite tem apoiado a adoção clínica dos LEA SYMBOLS em contextos pediátricos, escolares e de investigação em todo o país.

HOTV: uma alternativa sólida com diferenças importantes

O quadro HOTV utiliza quatro letras opticamente equilibradas (H, O, T, V) e, tal como os LEA SYMBOLS, permite que as crianças respondam apontando para um cartão de correspondência em vez de nomearem as letras em voz alta. Isto torna-o adequado para crianças que ainda não sabem ler e elimina a necessidade de respostas verbais.

No estudo VIP, a testabilidade do HOTV foi de 98,64%, comparada com os 98,65% dos LEA SYMBOLS, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,83) nas crianças dos 3 aos 4 anos. Ambos os quadros apresentam um desempenho excecional nesta faixa etária. No entanto, os dados do protocolo do Amblyopia Treatment Study (ATS) contam uma história diferente nas idades mais jovens: o HOTV individual rodeado por barras atingiu 92% de testabilidade nas crianças dos 4 aos 7 anos, mas esse valor desceu para aproximadamente 50% nas crianças dos 2 aos 4 anos.

Existe uma nuance crítica que os clínicos devem compreender. No estudo VIP, os resultados de acuidade do HOTV com crowding foram, em média, 0,25 logMAR (aproximadamente 2,5 linhas) melhores do que os dos LEA SYMBOLS nas crianças dos 3 aos 3,5 anos. Isto significa que os dois quadros não são totalmente intercambiáveis nas idades mais jovens e que os critérios de encaminhamento específicos de cada quadro são essenciais. Utilizar os limiares de encaminhamento dos LEA SYMBOLS com os resultados do HOTV, ou vice-versa, pode levar a diagnósticos falhados ou a encaminhamentos desnecessários.

O HOTV também apresenta uma limitação em populações multilingues ou não familiarizadas com o alfabeto latino, onde o reconhecimento das letras pode prejudicar certas crianças independentemente da sua acuidade visual real. Dito isto, o HOTV continua a ser uma opção totalmente recomendada e baseada em evidências para as idades dos 36 aos 72 meses, de acordo com as diretrizes do NCCVEH de 2025.

Tumbling E: quando funciona e quando não funciona

O quadro Tumbling E apresenta um único optótipo, a letra maiúscula E, em quatro orientações. A criança indica a direção dos "braços" apontando ou utilizando um cartão E de mão. É um dos quadros mais utilizados a nível mundial, integrado nos programas de rastreio escolar Vision 2020 da OMS e comum em países não anglófonos.

Do ponto de vista técnico, o Tumbling E apresenta os melhores limiares de acuidade entre os quadros alternativos de acuidade visual e é considerado o optótipo mais próximo das grelhas. Para adultos e crianças mais velhas (a partir dos 5 anos), é altamente fiável. Um estudo que comparou os LEA SYMBOLS e o Tumbling E de Bailey-Lovie em 47 crianças em idade pré-escolar revelou que a acuidade média logMAR foi de 0,17 com os LEA SYMBOLS, comparada com 0,22 com o Tumbling E, uma diferença clinicamente significativa de 0,05 logMAR.

A principal limitação para as crianças com menos de 5 anos é simples: o Tumbling E exige competências de orientação espacial (distinguir esquerda de direita, cima de baixo) que muitas crianças dos 3 e 4 anos ainda não desenvolveram totalmente, provocando falhas falsas não relacionadas com a acuidade real. Um estudo normativo populacional com 1756 crianças dos 3 aos 4 anos revelou uma taxa global de testabilidade de 95%, mas apenas 92% nas crianças dos 3 anos, comparada com 98% nas crianças dos 4 anos. Ambos os valores estão abaixo da testabilidade dos LEA SYMBOLS e do HOTV nessas mesmas idades.

As diretrizes do NCCVEH de 2025 não recomendam o Tumbling E para o rastreio pré-escolar (dos 36 aos 72 meses). Continua a ser adequado para crianças dos 5 anos ou mais e para contextos de rastreio globais ou não anglófonos onde alternativas baseadas em símbolos ou letras possam não estar disponíveis.

A obrigatoriedade das barras de crowding: por que o formato do quadro é tão importante como a sua escolha

As barras de crowding são quatro barras laterais que rodeiam um único optótipo, simulando o efeito de crowding que uma criança experiencia ao ler letras num quadro completo. Isto é importante porque os olhos ambliópicos são desproporcionalmente afetados pelo crowding. Uma criança com ambliopia pode ler corretamente uma letra isolada, mas falhar quando essa mesma letra é rodeada por elementos.

As evidências clínicas são claras: os optótipos individuais isolados sem barras de crowding subestimam substancialmente a ambliopia. As diretrizes do NCCVEH de 2025 classificam os optótipos individuais com barras de crowding como o design de quadro mais recomendado para crianças dos 36 aos 72 meses.

Tanto os LEA SYMBOLS como o HOTV estão disponíveis em formatos de optótipo individual com crowding, e este formato deve ser o padrão para todo o rastreio pré-escolar da visão. Utilizar um quadro completo ou optótipos isolados sem barras de crowding cria um risco real de deixar escapar casos de ambliopia que um quadro devidamente formatado detetaria. Se está atualmente a realizar rastreios com optótipos individuais sem crowding, atualizar para um formato com crowding é uma das alterações de maior impacto que pode fazer.

Escolher o quadro certo: um quadro de decisão por idade e contexto

2 aos 3 anos

Os LEA SYMBOLS com barras de crowding são a opção preferencial. A viabilidade do HOTV desce para aproximadamente 50% nesta faixa etária, e o Tumbling E não é recomendado. O método de resposta com cartão de correspondência é essencial para este grupo mais jovem.

3 aos 5 anos

Tanto os LEA SYMBOLS como o HOTV com barras de crowding são recomendados. Tenha em conta a diferença de 0,25 logMAR entre os dois quadros aos 3 e 3,5 anos e utilize sempre os critérios de encaminhamento específicos de cada quadro. O Tumbling E não é recomendado para este grupo etário.

A partir dos 5 anos

A transição para quadros baseados em letras (Sloan, ETDRS) é adequada nesta fase. O Tumbling E também se torna uma opção válida. Ao mudar de quadros, mantenha a consistência dos registos longitudinais da acuidade visual para que as alterações na acuidade medida reflitam uma alteração clínica real e não diferenças entre os quadros.

Populações multilingues e diversas

Os LEA SYMBOLS e o Tumbling E são preferíveis ao HOTV quando não se pode assumir a familiaridade com o alfabeto latino. Os LEA SYMBOLS oferecem a vantagem adicional de não exigirem qualquer conhecimento de letras.

Enfermeiros escolares e rastreadores não clínicos

Os LEA SYMBOLS com um cartão de correspondência são a opção mais acessível e com menos barreiras para contextos não clínicos. Exigem uma formação mínima e produzem resultados fiáveis mesmo com rastreadores inexperientes.

Populações especiais (atrasos no desenvolvimento, perturbação do espectro do autismo, crianças não verbais)

O método de resposta com cartão de correspondência utilizado com os LEA SYMBOLS ou o HOTV reduz a exigência verbal e melhora significativamente a testabilidade. Para crianças que não conseguem apontar, alguns profissionais utilizam cartões E físicos ou gestos, mas os LEA SYMBOLS geralmente produzem as maiores taxas de cooperação.

Conclusão: a escolha do quadro certo é uma decisão de saúde pública

A seleção do quadro não é uma questão de preferência clínica. Afeta diretamente as taxas de deteção da ambliopia e, em última análise, os resultados do tratamento de milhões de crianças. As diretrizes do NCCVEH de 2025 são claras: LEA SYMBOLS e HOTV com barras de crowding para as idades dos 36 aos 72 meses; Tumbling E reservado para crianças mais velhas e contextos globais específicos.

A Good-Lite é a distribuidora exclusiva do LEA® Test Vision System recomendado pela AAP e oferece uma gama completa de ferramentas de teste HOTV e pediátrico apoiada por quase um século de experiência em testes de visão. Encorajamos todos os profissionais, enfermeiros escolares e coordenadores de programas de rastreio a reverem os protocolos atuais à luz das diretrizes do NCCVEH de 2025 e a atualizarem a seleção de quadros sempre que necessário.

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Ferramentas de rastreio LEA Symbols e HOTV