PRÉVENTION DE LA CÉCITÉ ÉNONCÉ DE POSITION SUR LES PROGRAMMES DE DÉPISTAGE DE LA VISION ET DE SANTÉ OCULAIRE POUR LES SCOLAIRES

RÉVISÉ ET APPROUVÉ LE 5 AOÛT 2015

Prevent Blindness recommande un continuum de soins oculaires pour les enfants comprenant à la fois un dépistage visuel et des examens complets de la vue. Tous les enfants, même ceux qui ne présentent aucun signe de problème, devraient faire contrôler leurs yeux à intervalles réguliers. Tout enfant qui éprouve des problèmes de vision ou présente des symptômes de troubles oculaires devrait subir un examen complet de la vue par un optométriste ou un ophtalmologiste.

Prevent Blindness, d'autres organisations et le personnel de santé scolaire effectuent souvent des examens de la vue pour les enfants dans les écoles et dans d'autres contextes. Bien que les dépistages de la vue et les examens de la vue soient des approches complémentaires pour évaluer les problèmes oculaires d'un enfant, un dépistage sert à identifier un enfant à risque de problèmes de vision et ne remplace pas un examen complet effectué par un ophtalmologiste. De plus, les dépistages de la vue constituent un pont essentiel entre la détection et les soins oculaires pour les familles qui n'ont pas régulièrement accès aux services de santé ou de soins oculaires, qui peuvent avoir besoin d'une aide financière pour se payer des soins, ou qui ne comprennent pas pleinement l'impact que pourrait avoir un problème de vision non diagnostiqué et non traité. avoir sur le reste de la vie de leur enfant. Prevent Blindness plaide pour une bonne vision pour tous tout au long du spectre de la vie et pour que tous les enfants soient visuellement prêts dès leur entrée à l'école et au-delà.

Ce document est un énoncé de position, et non des recommandations ou des protocoles formels, et vise à guider les personnes chargées d'élaborer, de mettre en œuvre et d'évaluer les programmes de dépistage de la vue pour les élèves d'âge scolaire. Les orientations fournies dans ce document ont été élaborées sur la base des preuves scientifiques actuellement disponibles. Bien que nous soyons en mesure de décrire et de discuter de ce à quoi pourrait ressembler un dépistage idéal, le manque actuel de preuves dans plusieurs domaines pour ce groupe d'âge se traduit par un programme de dépistage qui pourrait ne pas atteindre cet idéal.

Le groupe de travail chargé d'élaborer cet énoncé de position a identifié plusieurs domaines de recherche nécessaires qui contribueraient à une approche de dépistage de la vue plus complète chez la population d'âge scolaire. Ces domaines de supplément

les recherches qui ont été identifiées seront examinées par le comité consultatif du Centre national pour la vision et la santé oculaire des enfants à Prevent Blindness. Cet énoncé de position sera mis à jour à mesure que de nouvelles données probantes seront disponibles et que des orientations seront fournies par le Comité consultatif.

Déclaration d'intention relative au dépistage de la vue à l'âge scolaire

 

Il est important de souligner que le dépistage de la vue n’est pas un examen de la vue, qu’il ne remplace pas un examen de la vue et qu’il ne détectera pas tous les troubles ou maladies potentiels de la vision. Cette déclaration concerne le dépistage visuel.

Les objectifs du dépistage visuel chez les enfants d'âge scolaire (définis dans cette déclaration comme les enfants au développement typique âgés de 6 à 17 ans) diffèrent de ceux âgés de 5 ans et moins. L'objectif du programme de dépistage destiné aux enfants d'âge scolaire passe d'un objectif principal axé sur la prévention de l'amblyopie et la détection des facteurs de risque d'amblyopie à la détection des erreurs de réfraction et d'autres affections oculaires susceptibles d'avoir un impact sur la capacité des élèves à apprendre ou d'affecter leur performance académique. Le dépistage visuel – à l’aide des outils, protocoles et procédures recommandés – est une méthode rentable pour identifier les enfants ayant besoin d’une évaluation et d’un traitement par un optométriste ou un ophtalmologiste. Un diagnostic et un traitement précoces des troubles de la vision permettront un développement visuel plus normal ; prévenir une perte de vision supplémentaire ; et peut diminuer l'impact des problèmes d'apprentissage, des mauvais résultats scolaires, des retards de développement et des problèmes de comportement.

Un dépistage périodique de la vue pendant les années scolaires est important pour les enfants d'âge scolaire, car des erreurs de réfraction et d'autres troubles visuels peuvent apparaître pour la première fois au cours de ces années. Parmi les enfants et adolescents d'âge scolaire âgés de 12 à 19 ans, environ 9 % ont une déficience visuelle (définie comme une acuité visuelle de 20/50 ou pire) en raison d'une erreur de réfraction non corrigée, telle qu'une myopie (myopie) ou une hypermétropie (hypermétropie). .1 Selon un article récent dans Investigative Ophthalmology

& Visual Science 2 , 23,7 % des 3 209 enfants âgés de 12 à 19 ans présentant une erreur de réfraction corrigible n'ont pas été correctement corrigés et les enfants d'ascendance noire mexicaine et non hispanique étaient les plus à risque de correction inadéquate de l'erreur de réfraction. La myopie et l'astigmatisme se sont avérés être les problèmes de réfraction les plus courants dans ce groupe d'âge.

¹ (Vitale S, 2006)

² (Qiu, 2014)

Le dépistage visuel et la santé oculaire devraient faire partie intégrante du programme coordonné de santé scolaire. Les principaux objectifs d’un programme de dépistage de la vue et de santé oculaire à l’âge scolaire devraient être les suivants :

• Détecter les erreurs de réfraction et autres affections oculaires qui pourraient potentiellement avoir un impact sur la capacité des étudiants à apprendre ou à étudier
• Détecter l'amblyopie non diagnostiquée et d'autres troubles de la vision et de la vue chez la petite enfance qui peuvent encore être sujets à une certaine forme de Il existe de plus en plus de preuves démontrant que l'amblyopie peut être traitée chez les enfants d'âge scolaire.3
• Engager les personnes qui s'occupent des enfants qui échouent aux examens de la vue par l'éducation et la fourniture de cours culturellement et linguistiquement compétents.
• Faciliter l'accès à un professionnel de la vue pour tous les enfants qui échouent à un examen de la vue, pour les parents ou les enseignants qui soupçonnent un problème de vision, ou pour les enfants qui courent un risque accru d'avoir un problème de vision en raison d'un problème médical sous-jacent.
• Établir des procédures de suivi pour garantir que chaque élève identifié recevra des soins de santé oculaire et visuels appropriés.
• Veiller à ce que le dépistage visuel des enfants soit réalisé à l'aide d'outils et de méthodes valides, fiables et adaptés à l'âge, par des personnes ayant suivi une formation et une certification.
• Effectuer des évaluations régulières du programme de dépistage de la vision et de la santé oculaire en employant les techniques de collecte de données recommandées et les mesures des résultats de performance. Pour plus d'informations sur la collecte de données, voir Dépistage de la vue pour les enfants de 36 à <72 mois : système de données proposé4.
• Informer les enseignants des élèves ayant un déficit visuel de la nature de ces déficits et du traitement approprié.
• Veiller à ce que des aménagements pédagogiques appropriés soient fournis aux élèves malvoyants

Des considérations supplémentaires pour un programme de dépistage de la vue et de santé oculaire à l'âge scolaire peuvent inclure la fourniture d'informations sur le développement de la vision, les troubles de la vision et des sujets de sécurité oculaire adaptés à l'âge.

Ces recommandations s’appliquent aux programmes de dépistage de la vue et de santé oculaire dispensés en milieu scolaire et communautaire. Des déficits visuels peuvent également être détectés lors de visites de garde d’enfants en milieu médical, mais tous les enfants n’ont pas accès aux soins primaires. Les dépistages scolaires et communautaires peuvent être le seul moyen pour certains enfants de bénéficier d'un dépistage visuel. Lorsque d'éventuels problèmes de vision sont identifiés lors des dépistages scolaires et communautaires et qu'un enfant a un fournisseur de soins primaires (PCP), la communication et la coordination avec le PCP de l'enfant et le professionnel des soins de la vue sont utiles pour assurer le suivi, le diagnostic et le traitement.

Quand et à quelle fréquence le dépistage doit-il avoir lieu ?

 

Les recommandations sur la périodicité du dépistage visuel chez la population d’âge scolaire varient selon les associations professionnelles. Par exemple, les lignes directrices Bright Futures recommandent d'effectuer un dépistage de la vue chaque année entre 3 et 6 ans, ainsi qu'entre 8, 10, 12, 15 et 18 ans, avec une évaluation des risques à des âges différents. Le calendrier de périodicité se trouve à l'adresse : http://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-support/Periodicity/Periodicity%20Schedule_FINAL.pdf

Le groupe de travail américain sur les services préventifs n'a pas de recommandation concernant la périodicité pour ce groupe d'âge. Des dépistages visuels répétés tout au long des années scolaires d'un enfant sont les plus efficaces pour détecter des problèmes de vision et de santé oculaire nouveaux ou non diagnostiqués. Par exemple, un examen de la vue ou un examen complet de la vue est recommandé dans le cadre de la préparation d'un étudiant aux cours de conduite automobile dans de nombreux États.

Les principes du dépistage en santé publique, notamment la gestion appropriée des ressources et la réduction du fardeau de la maladie, devraient guider la pratique du dépistage visuel5. Concentrer les activités de dépistage visuel sur les populations asymptomatiques est conforme à ces principes, tout comme l’omission du dépistage pour les populations présentant des facteurs de risque connus pour une prévalence plus élevée de problèmes de vision. Dans cette dernière population, le dépistage constitue une étape supplémentaire qui ne contribue pas directement au diagnostic et au traitement définitifs.

³ (PEDIG, 2004)

⁴ (Hartmann, EE ; Block, SS ; Wallace, DK pour le groupe d'experts national du Centre national pour la vision et la santé oculaire des enfants., 2015)

⁵ (Wilson et Junger, 1968)

Enfants qui devraient contourner le dépistage*

 

Le dépistage visuel identifie les enfants asymptomatiques présentant d’éventuels déficits visuels qui nécessitent ensuite un examen oculaire complet pour le diagnostic et le traitement. Certains enfants devraient éviter le dépistage visuel et être plutôt orientés directement vers un optométriste ou un ophtalmologiste pour un examen complet de la vue, car ces enfants présentent un taux plus élevé de problèmes de vision. Les enfants qui devraient éviter le dépistage visuel sont ceux qui présentent :

• Anomalies oculaires facilement reconnues, telles que le strabisme ou
• Un diagnostic connu d'un trouble neurodéveloppemental (par exemple, déficience auditive, anomalies motrices telles que paralysie cérébrale, déficience cognitive, troubles du spectre autistique ou retard d'élocution).
• Maladies systémiques connues pour être associées à des troubles oculaires (par exemple, diabète et polyarthrite rhumatoïde juvénile).
• Antécédents familiaux connus d'un parent au premier degré atteint de strabisme, d'amblyopie ou de réfraction élevée
• Des antécédents de naissance prématurée et de faible poids à la naissance (<31 semaines et 1 500 grammes de poids à la naissance) sans avoir déjà eu un œil complet normal
• Parents (ou tuteurs) qui croient que leur enfant a un problème de vision ou qui ont des inquiétudes quant à la capacité de leur enfant à atteindre un niveau de développement ou scolaire adapté à son âge.

* Remarque : lorsque des protocoles d'État spécifiques existent, les contrôleurs doivent suivre ces lignes directrices pour le dépistage des enfants dans le cadre du processus du programme d'éducation individualisé.

Étant donné que le but du dépistage visuel est d’identifier les enfants ayant besoin de soins supplémentaires, ceux qui ont subi un examen complet de la vue par un professionnel de la vue au cours des 12 mois précédant la date du dépistage visuel n’ont pas besoin d’être dépistés. Une fois qu'un enfant a établi une relation établie avec un fournisseur de soins de la vue (PCE), celui-ci désignera la fréquence appropriée pour les examens de la vue en fonction des besoins de santé visuelle de l'enfant.

Il est important de souligner que le dépistage n’est pas un examen de la vue ; le dépistage ne remplace pas un examen de la vue ; et le dépistage ne détectera pas tous les troubles ou maladies potentiels de la vision.

RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE DÉPISTAGE DE LA VISION POUR LES SCOLAIRES

 

Les éléments d’un dépistage de la vue en milieu scolaire ou communautaire pour les enfants d’âge scolaire devraient inclure :

1. Identifier les étudiants qui devraient contourner le dépistage,
2. Observer d'éventuels problèmes de vision,
3. Test d'acuité visuelle à distance, et
4. Suivi des références et

1. Identifier les étudiants qui devraient contourner le dépistage visuel

 

Avant le dépistage, identifiez les élèves qui devraient éviter le dépistage visuel et orientez ces enfants vers un examen complet de la vue par un professionnel de la vue (voir la section ci-dessus). Les données spécifiques aux élèves sur les problèmes de santé qui devraient être directement référés pour un examen complet de la vue peuvent ne pas être facilement disponibles dans le contexte d'un dépistage scolaire ou de santé publique et peuvent retarder inutilement le processus de dépistage. Référez les enfants connus pour souffrir des affections identifiées ci-dessus et examinez tous les autres. Si vous craignez d’attirer une attention négative sur des élèves spécifiques dans un contexte de dépistage de masse, envisagez d’utiliser le temps passé avec les élèves qui ont besoin d’une référence immédiate pour terminer ou confirmer une évaluation des risques ou une activité éducative connexe. Là où des protocoles nationaux spécifiques existent, les contrôleurs doivent suivre ces lignes directrices pour le dépistage des enfants dans le cadre du processus du programme d'éducation individualisé.

2. Observer d'éventuels problèmes de vision

 

Les enfants peuvent ressentir les signes suivants d'un éventuel problème de vision, mais ils ne peuvent pas ressentir d'inconfort ni se plaindre de difficultés visuelles associées à certains des signes suivants. Les parents et les enseignants peuvent détecter divers signes ou noter les commentaires d'un enfant pour indiquer un problème possible lorsque les enfants expriment un inconfort.

ou difficulté. 3

Les enfants qui présentent les signes ou comportements suivants doivent être évalués par un professionnel de la vue ou un médecin de premier recours. Continuez à contrôler la vision de l'enfant, qu'il présente ou non l'un des signes suivants. L’enfant doit être orienté vers un professionnel de la vue ou un médecin de premier recours, même s’il réussit le dépistage visuel.

Signes d'apparence

• Arroser continuellement
• Bordé de rouge, incrusté ou gonflé
• Nébulosité/brume.
• Élève inégal
• Orgelets ou infections sur
• Présence de blanc Cela peut être associé à une maladie oculaire rare mais grave. La pupille blanche peut être observée en regardant directement les yeux de l'individu ou sur sa photographie.
• Oeil possible Surveillez les yeux rougis, injectés de sang, noircis, meurtris ou enflés, ou qui présentent des signes de lacérations ou d'abrasions.

Signes de comportement

• Corps rigide quand on regarde au loin
• Maladresse ou diminution
• Pousser la tête vers l'avant ou vers l'arrière tout en regardant au loin
• Tête inclinée d'un côté pour la majeure partie
• Loucher ou froncer les sourcils en essayant de
• Excessif
• Fermer ou couvrir un œil en faisant de près
• Tenir les livres près du visage lors de la lecture
• Assis près de la télévision

Signes de plainte

• Maux de tête, nausées ou
• Flou ou double
• Brûlure, irritation ou démangeaisons
• Voit du flou en levant les yeux après un travail rapproché ou en regardant
• Sensibilité inhabituelle à

3. Test d'acuité visuelle à distance

 

Les tests d'acuité visuelle ont deux formats : diagrammes oculaires complets, seuils et lignes critiques. Avec des tests complets de seuil d'acuité visuelle, les enfants identifient les optotypes en commençant par le haut du tableau oculaire et descendent dans le tableau jusqu'à ce qu'ils atteignent le seuil, défini comme la ligne où ils ne peuvent plus identifier correctement la majorité des optotypes. L'acuité visuelle d'un œil particulier est la dernière ligne où la majorité des optotypes ont été identifiés correctement. Avec les tests de ligne critique d'acuité visuelle, les enfants sont dépistés uniquement avec la ligne qu'ils doivent passer en fonction de leur âge. Les graphiques à lignes critiques sont plus rapides à administrer, mais ne peuvent pas détecter une différence de 2 lignes ou plus entre les yeux.

Le dépistage de l’acuité visuelle de loin est recommandé à l’aide des lignes directrices de pratique privilégiées suivantes :

1. Les tests d'acuité visuelle doivent être conformes aux conceptions nationales et internationales des chartes oculaires Sloan Letters ou LEA NUMBERS®, car les optotypes sont préférés pour les enfants d'âge scolaire.
2. Lorsqu'il s'agit d'enfants d'âge scolaire qui sont incapables de participer à un dépistage visuel avec des tests d'acuité visuelle utilisant les lettres Sloan ou LEA NUMBERS® comme optotypes en raison de la timidité, de la langue ou d'autres obstacles, des cartes oculaires conçues de manière appropriée avec des optotypes validés et des cartes de genoux correspondantes Devrait être utilisé. Voir le tableau à l'annexe A pour la pratique préférée.
3. La distance de test doit être de 10 pieds entre le tableau et le corps de l'enfant.

4. Les armoires éclairées à l'aide de lumières LED fournissent un éclairage normal approprié de la pièce, une lampe à col de cygne ou toute autre lampe portative sans éblouissement ni ombre sur le devant des tests d'acuité visuelle accrochée aux murs est également acceptable.
5. Les dispositifs d'obturation acceptables comprennent les patchs adhésifs, le ruban chirurgical de 2 pouces ou les lunettes d'occlusion avec des obturateurs opaques ou givrés (par exemple, une sucette) et le « masque de Mardi Gras » portatif pour les enfants de 10 ans et plus sont conçus pour empêcher de jeter un coup d'œil et sont acceptables. . Remarque : les cache-nez en papier en forme de poisson, les mouchoirs, les gobelets (en papier ou en plastique) et les mains ne doivent pas être utilisés, car les enfants peuvent facilement contourner ces types d'occlusion .

Patchs adhésifs	"Masque de Mardi Gras"	Occluseur de palette	Verres givrés

6. Dépistez chaque œil individuellement (de manière monoculaire – en commençant par le haut du tableau et en s'arrêtant après que l'enfant a manqué 3 optotypes ou plus lors de l'utilisation d'un seuil complet

Méthode de sélection de la ligne critique : Les enfants âgés de 6 ans et plus doivent réussir la majorité des optotypes sur la ligne 20/32. Référez-vous pour une acuité de 20/40 ou pire dans chaque œil. Les tests pratiques préférés d’acuité visuelle comprennent :

• Lettres Sloan - Espacées proportionnellement (par exemple, lettres Sloan espacées proportionnellement, tableau de 10 distances de 9" x 14" ; tableau pliant de lettres Sloan (évitez les tableaux linéaires ou à grand espacement).
• LEA NUMBERS® - Proportionnellement espacés (par exemple, LEA NUMBERS®, 13 lignes à espacement proportionnel, tableau de 10 distances ; LEA NUMBERS® pliable, 15 lignes, tableau de distance de 10 pieds.

Méthode de dépistage du seuil : en commençant en haut de l'écran du graphique, chaque œil individuellement jusqu'au seuil. Référez-vous pour une différence de 2 lignes dans chaque œil, même dans la plage de passage, ou une acuité de 20/40 ou pire dans chaque œil. Les tableaux de seuils de pratique préférée comprennent :

• Lettres Sloan - Espacées proportionnellement (par exemple, lettres Sloan espacées proportionnellement, tableau de 10 distances de 9" x 14" ; tableau pliant de lettres Sloan (évitez les tableaux linéaires ou à grand espacement).
• LEA NUMBERS® - Proportionnellement espacés (par exemple, LEA NUMBERS®, 13 lignes à espacement proportionnel, tableau de 10 distances ; LEA NUMBERS® pliable, 15 lignes, tableau de distance de 10 pieds.

Si vous utilisez un test d'acuité visuelle de la ligne critique, assurez-vous que le tableau oculaire comprend une ligne 20/32. Suivez le guide du fabricant

quant à savoir si les enfants doivent identifier correctement 3 optotypes sur 5 ou 4 sur 5 optotypes pour chaque œil à passer.

Tests informatiques de l'acuité visuelle

 

Une telle technologie est acceptable si elle est programmée pour présenter des méthodes de dépistage qui ont été validées chez des enfants d'âges similaires et qui répondent aux normes basées sur les protocoles de l'Amblyopia Treatment Study ou de l'American Academy of Pediatrics. Un exemple d'un tel logiciel est EyeSpy 20/20 (http://www.visionquest2020.org/thesolution.asp ) qui utilise des optotypes alignés sur les recommandations du groupe d'experts national du Centre national pour la vision et la santé oculaire des enfants à Prevent Blindness. 6

Machines de test d'acuité visuelle (telles que les écrans de vision Titmus, Optec et Keystone View)

Les machines de test d’acuité visuelle vérifient l’acuité visuelle de près et de loin et peuvent utiliser une variété de diapositives de lettres ou de symboles. Certaines machines peuvent tester d'autres fonctions visuelles. De telles machines empêchent l'observation du visage et des yeux d'un enfant pendant le dépistage. La coopération des enfants peut poser problème lors du dépistage des jeunes enfants d’âge scolaire. Il existe des données insuffisantes pour soutenir les machines comme pratique privilégiée pour les enfants d'âge scolaire. Si les contrôleurs choisissent d'utiliser des machines, les lettres Sloan ou LEA NUMBERS® sont les optotypes préférés.

⁶ (Trivedi, Wilson, Peterseim, Cole et Teed, 2010)

4. Suivi des références et de la documentation

 

Le suivi est le processus de communication entre les parents ou les tuteurs, les professionnels de la vue, les soins pédiatriques primaires ou les centres médicaux, l'école et, si nécessaire, les représentants de l'État pour s'assurer qu'un enfant qui n'a pas réussi le dépistage de la vue a subi un examen de la vue. d'un professionnel de la vue. Le suivi documente également que toutes les recommandations faites par le professionnel de la vue sont mises en œuvre. Le suivi est un élément essentiel des soins.

Considérations pour un système de documentation et de suivi

 

La première étape consiste à mettre en place un système garantissant que les résultats du dépistage sont partagés avec les parents ou les soignants, que les résultats de toute orientation sont envoyés au bureau du fournisseur de soins pédiatriques primaires et que les mesures recommandées sont prises par le parent ou le soignant. Ce type de système devrait documenter que (1) l'enfant a été dépisté, y compris les résultats du dépistage ; (2) les parents ou tuteurs ont été informés ; (3) l'enfant a été évalué par un professionnel de la vue; et les résultats de l'examen ont été consignés dans le dossier de l'enfant. Il est important de garantir la conformité HIPAA et FERPA avec les formulaires de décharge des parents et les documents de référence afin que les résultats des examens de suivi puissent être partagés avec l'école de l'enfant ainsi qu'avec son prestataire de soins primaires PCP.

Chaque système devrait avoir un ticker ou un indicateur pour les références et le suivi auprès des parents ou des tuteurs. Le personnel responsable doit vérifier régulièrement le journal pour s'assurer que les références ont été effectuées dans un délai spécifié, qu'une copie des résultats de l'examen de la vue a été reçue et documentée dans le dossier de l'enfant.

Quel que soit le système utilisé, il doit alerter le personnel, dans un délai raisonnable, lorsque la documentation n'a pas été reçue. Un « délai raisonnable » pour un chatouillement ou un signalement doit être déterminé en fonction de la disponibilité des professionnels de la vue dans la région et de l'urgence du problème – généralement pas plus de 3 mois après la référence.

Les parents et les tuteurs doivent comprendre les résultats du dépistage visuel et être aidés (si nécessaire) à organiser et à assister à un examen de la vue avec un optométriste ou un ophtalmologiste afin de garantir que leur enfant ait les meilleures chances d'avoir une bonne vision. Pour garantir que chaque enfant référé à un professionnel de la vue reçoit l'attention professionnelle appropriée requise, il peut être nécessaire de travailler avec les parents ou les tuteurs pour résoudre tout problème lié à l'achèvement du processus de référence et de traitement.

Conseils pour les pratiques de suivi

 

La manière dont le suivi est effectué est une décision qu’il est préférable de prendre localement. Chaque école, district ou établissement communautaire devra déterminer la méthode la plus efficiente et la plus efficace pour le suivi et l'utilisation du personnel. La conformité et le suivi sont plus susceptibles d'avoir lieu si : le processus est systématique et efficace.

Les conseils destinés aux infirmières scolaires, aux enseignants ou à tout autre personnel approprié comprennent :

• Donner, sans poster ni envoyer à la maison dans un sac à dos, des lettres de recommandation aux parents ou
• Veiller à ce que toutes les informations fournies aux parents ou aux tuteurs soient impartiales, dans leur langue maternelle et conformes aux connaissances en matière de santé et aux compétences culturelles.
• Discuter des résultats du dépistage et de la raison de la référence avec les parents ou tuteurs, dans leur pays d'origine
• Fournir aux parents ou aux tuteurs du matériel pédagogique sur l’importance d’organiser et d’assister à un examen de la vue.
• Fournir une liste des ressources communautaires d’aide financière disponibles, lorsque
• Utiliser des lettres de suivi, des SMS, des e-mails ou des appels téléphoniques pour des références incomplètement documentées et

Que l'enfant réussisse ou échoue le test de dépistage de la vue, le système de dépistage ne réussit que lorsque les résultats sont utilisés de manière significative. Les résultats du dépistage doivent être enregistrés et communiqués aux parents ou aux tuteurs de l'enfant et, le cas échéant, au centre médical/prestataire de soins primaires, à l'école et à l'agence publique nécessaire, avec orientation ultérieure vers un ophtalmologiste ou un optométriste pour examen et soins lorsque cela est indiqué. . Des systèmes de données spécifiques doivent être établis pour faciliter ce processus et les programmes doivent surveiller la performance globale du système au niveau de la population pour garantir que les objectifs de dépistage sont atteints.

ANNEXE A – T ESTS D' ACUITÉ VISUELLE

Lignes directrices préférées pour les graphiques oculaires 7,8,9,10,11 :

Lignes directrices nationales et internationales pour la conception de cartes oculaires :

• Les optotypes doivent être presque égaux
• Chaque ligne d'une carte oculaire doit avoir le même nombre d'optotypes (voir l'image ci-dessous). Les cartes d'oeil plus petites de 9 x 14 peuvent avoir moins d'optotypes vers le haut de la carte pour s'adapter à la carte. Ceci est acceptable.
• L'espacement horizontal entre optotypes doit être égal à la largeur des optotypes sur une ligne (voir image ci-dessous).
• L'espacement vertical entre les lignes doit correspondre à la hauteur des optotypes dans la ligne suivante.
• La taille des optotypes doit progresser géométriquement vers le haut ou vers le bas du graphique de 1 unité log entre les lignes (les graphiques auront 20/32 lignes au lieu de 20/30 lignes).

Le tableau ci-dessous présente les graphiques qui sont préférés ou non recommandés selon qu'ils suivent ou non les directives nationales et internationales de conception de graphiques oculaires :

	Type de test d'acuité visuelle et exemple	Recommandé - Conforme aux directives nationales et internationales	Défis/Avantages/Remarques :
	Lettres de Sloan	OUI	AVANTAGES: 1. Conforme aux directives nationales et internationales de conception de cartes oculaires. 2. Fondé sur des données factuelles12 . REMARQUES : Recommandé par l'American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology & Strabismus Panel et l'AAPOS.13,14

⁷ (Nottingham Chaplin et Bradford, 2011)

⁸ (Comité sur la vision, 1980)

⁹ (Conseil international d'ophtalmologie, 1984)

¹⁰ (Organisation mondiale de la santé, 2003)

¹¹ (American National Standards, Inc., 2010)

¹² (Ferris, Freidlin, Kassoff, Green et Milton, 1993)

¹³ (American Academy of Ophthalmology Panel d'ophtalmologie pédiatrique et de strabisme, 2012)

¹⁴ (Association américaine pour l'ophtalmologie pédiatrique et le strabisme, 2014)

	HOTV - espacement proportionnel	OUI	DÉFIS: 1. Les lettres HOTV n'avaient pas de valeurs moyennes d'acuité visuelle similaires et différaient significativement en termes de discriminabilité des optotypes par rapport à l'optotype de référence international Landolt C.15. AVANTAGES: 1. Conforme à toutes les lignes directrices nationales et internationales en matière de conception de cartes oculaires, sauf une. 2. Les enfants peuvent faire correspondre les optotypes avec le panneau de réponses. 3. Les optotypes ont une symétrie gauche-droite pour éliminer la confusion gauche-droite.16 4. Les encadrés autour des symboles dans d’autres formats HOTV contribuent à garantir un encombrement approprié.17,18 5. Fondé sur des données probantes.19,20 REMARQUES : Acceptable chez les jeunes enfants d'âge scolaire jusqu'à ce qu'ils soient à l'aise avec les lettres Sloan ou LEA NUMBERS®.
	Tableau SYMBOLES LEA ®	OUI	AVANTAGES: 1. Conforme aux directives nationales et internationales de conception de cartes oculaires. 2. Les optotypes sont flous de manière égale au seuil pour réduire les approximations21,22,23 3. Optotypes calibrés par rapport au Landolt C, l'optotype de référence internationale.24 4. Les optotypes se révèlent presque égaux en termes de discriminabilité.25 5. Les optotypes sont culturellement neutres. 6. Fondé sur des données probantes.26, 27,28 7. Les optotypes ont une symétrie gauche-droite pour éliminer la confusion gauche-droite.29 REMARQUES : Pour plus d'informations sur la conception de graphiques spécifiques à une utilisation chez les enfants d'âge préscolaire (âgés de 3 à 5 ans), veuillez vous référer à la méthodologie de dépistage de la vision décrite sur http://visionsystems.preventblindness.org. Acceptable chez les jeunes enfants d'âge scolaire jusqu'à ce qu'ils soient à l'aise avec les lettres Sloan ou LEA NUMBERS®.
	LES CHIFFRES LEA ®	OUI	AVANTAGES: 1. Peut être utilisé avec des enfants qui utilisent l’anglais comme langue seconde. 2. Conforme aux directives nationales et internationales de conception de cartes oculaires. 3. Fondé sur des données probantes.30. REMARQUES : Recommandé par le panel d’ophtalmologie pédiatrique et de strabisme de l’American Academy of Ophthalmology.31

¹⁵ (Candy, Mishoulam, Nosofsky et Dobson, 2011)

¹⁶ (Groupe d'étude sur la vision chez les enfants d'âge préscolaire, 2010)

¹⁷ (Leat, Li et Epp, 1999)

¹⁸ (Saarela, Westheimer et Herson, 2010)

¹⁹ (Groupe d'étude sur la vision chez les enfants d'âge préscolaire, 2004)

²⁰ (Groupe d'étude sur la vision chez les enfants d'âge préscolaire, 2005)

²¹ (Candy, Mishoulam, Nosofsky et Dobson, 2011)

²² (Hered, Murphy et Clancy, 1997)

²³ (Hyvärinen, Näsänen et Laurinen, Nouveau test d'acuité visuelle pour les enfants d'âge préscolaire, 1980)

²⁴ (Hyvärinen, Développement des optotypes LEA) ²⁵ (Candy, Mishoulam, Nosofsky et Dobson, 2011) ²⁶ (Vision in Preschoolers Study Group, 2004)

²⁷ (Groupe d'étude sur la vision chez les enfants d'âge préscolaire, 2005)

²⁸ (Hered, Murphy et Clancy, 1997)

²⁹ (Groupe d'étude sur la vision chez les enfants d'âge préscolaire, 2010)

³⁰ (Candy, Mishoulam, Nosofsky et Dobson, 2011)

³¹ (American Academy of Ophthalmology Panel d'ophtalmologie pédiatrique et de strabisme, 2012)

	Test oculaire pratique	OUI	1. Conforme aux directives nationales et internationales de conception de cartes oculaires. 2. Optotypes validés par rapport aux optotypes ETDRS chez les enfants âgés de 6 à 1832 ans 3. Fiabilité des optotypes testés chez les enfants âgés de 6 à 1833 ans.
	HOTV - grand espacé	NON	DÉFIS: 1. Les graphiques à grand espacement ont un espacement entre les optotypes > 100 %. 2. Espacement arbitraire entre les lignes pour s'adapter à la taille du graphique. 3. Pas de progression géométrique de 0,1 unité logarithmique. 4. Un tableau d’optotypes uniques et l’utilisation d’optotypes uniques isolés peuvent donner lieu à des valeurs d’acuité visuelle trompeuses.34,35
	Graphique E culbutant	NON	DÉFIS: 1. Considéré comme inacceptable par le groupe d'experts national du Centre national pour la vision et la santé oculaire des enfants de Prevent Blindness.36 2. Les difficultés liées aux capacités d'orientation et de direction des enfants, qui apparaissent et ne se manifestent que vers l'âge de 8 ou 10 ans.37 3. Les graphiques avec un espacement linéaire ont un espacement horizontal approprié de 100 % entre les optotypes.
	Graphique de Snellen	NON	DÉFIS: 1. Nombre variable d'optotypes par ligne. 2. Espacement horizontal inégal entre les optotypes (par exemple, ligne 9.) 3. Progression géométrique inégale entre les lignes. 4. Distance arbitraire entre les rangées (par exemple, lignes 6 et 7 et 8 et 9). 5. Lisibilité inégale des optotypes (A et L faciles, E difficile).38,39 6. Non normalisé.40,41

³² (Comelin, Candy, Lynn, Harrington et Hutchinson, 2012)

³³ (Toner, Lynn, Candy et Hutchinson, 2014)

³⁴ (Youngson, 1975)

³⁵ (Hilton et Stanley, 1972)

³⁶ (Cotter, Susan A. ; Cyert, Lynn A. ; Miller, Joseph M. ; Quinn, Graham E. ; pour le groupe d'experts national du Centre national pour la vision et la santé oculaire des enfants, 2015)

³⁷ (Elkind, 1961)

³⁸ (Ferris, Kassoff, Bresnick et Bailey, 1982)

³⁹ (Kaiser, 2009)

⁴⁰ (Ferris, Kassoff, Bresnick et Bailey, 1982)

⁴¹ (Kaiser, 2009)

ANNEXE B – DÉCLARATIONS SUR D' AUTRES TESTS DE DÉPISTAGE

1. DÉPISTAGE DE STÉRÉOACUITÉ​

 

Un dépistage de stéréoacuité est effectué pour déterminer si les yeux travaillent ensemble. Lorsque le cerveau est capable de mélanger les images séparées de chaque œil en une seule image, l'enfant peut percevoir l'espace tridimensionnel et on dit qu'il a une vision stéréoscopique ou binoculaire. Chez l’enfant dont les yeux ne fonctionnent pas ensemble, le cerveau est incapable de mélanger les images distinctes de chaque œil.

Le dépistage de la stéréoacuité n'est pas recommandé pour les enfants d'âge scolaire dans le cadre du dépistage visuel de routine et de masse. Bien que des études aient été menées sur l'efficacité du dépistage de la stéréoacuité dans la population d'âge préscolaire, il existe suffisamment de preuves pour soutenir son utilisation dans le dépistage des stéréoacuités dans le cadre d'un effort de dépistage de masse en santé publique. L'utilité du test de stéréoacuité en milieu clinique a été documentée comme un outil approprié dans une évaluation complète de la vision.

Lorsque le dépistage de la stéréoacuité est requis ou souhaité pour le dépistage, le test Preschool Assessment of Stereopsis with a Smile (PASS) II est préféré car il donne de meilleurs résultats que le test de stéréoacuité Random Dot E (RDE).42 À mesure que de nouvelles recherches émergent, le rôle de le dépistage de la stéréoacuité en combinaison avec d'autres tests de dépistage de la vision sera examiné.

2. DÉPISTAGE DE L' ACUITÉ VISUELLE PROCHE​​

 

La littérature scientifique actuelle contient peu ou pas de preuves en faveur du dépistage de l'acuité visuelle de près et la plupart des experts en vision ne croient pas que le dépistage de l'acuité visuelle de près soit nécessaire dans le cadre d'un programme de dépistage de masse en milieu scolaire ou communautaire.

Le groupe de travail d'experts Prevent Blindness s'accorde à dire que l'ajout de tests d'acuité visuelle de près augmentera le temps requis pour un dépistage de la vision et entraînera un faible rendement pour les problèmes d'acuité visuelle de près par rapport à la quantité d'effort requis.

Cependant, les exigences varient d'un État à l'autre. Si un dépistage de l'acuité visuelle de près est nécessaire, la meilleure technique à utiliser serait un tableau Sloan Letters ou LEA NUMBERS® d'acuité visuelle de près à une distance de 16 pouces, mis en œuvre de manière monoculaire avec dépistage jusqu'au seuil. Des tests d'acuité visuelle rapprochés avec des cordons attachés aideront à empêcher les enfants de se rapprocher de la carte oculaire. Les enfants âgés de 6 ans et plus devraient réussir la majorité des optotypes sur la ligne 20/32. Référez-vous pour une différence sur 2 lignes, même dans la plage de passage, ou une acuité de 20/40 ou pire dans chaque œil.

Le test avec des lentilles Plus n'est pas recommandé car il ne s'agit pas d'un test d'acuité visuelle de près, directement ou indirectement. Il ne s’agit pas d’un test fondé sur des preuves permettant de détecter les enfants présentant une erreur de réfraction significative, notamment des degrés d’hypermétropie modérés à élevés. Il y a un manque de preuves de son efficacité et elle ne répond donc pas aux normes actuelles en tant que technique de dépistage visuel acceptable.

3. DÉPISTAGE BASÉ SUR LES INSTRUMENTS​

 

Le dépistage instrumenté fait référence au dépistage visuel utilisant une technologie automatisée. Généralement, le dépistage instrumenté est rapide à administrer et nécessite une coopération minimale de la part de l'enfant, ce qui le rend particulièrement utile pour les enfants timides, non communicatifs ou préverbaux. Une déclaration politique récente publiée par l’American Academy of Pediatrics43 indique qu’une approche basée sur des instruments peut être utilisée dans les établissements de médecine comme alternative au dépistage de l’acuité visuelle chez les enfants âgés de 3 à 5 ans. Cependant, il existe actuellement peu de preuves appuyant l’utilisation du dépistage instrumenté dans la population d’âge scolaire. De plus, les seuils d'erreur de réfraction pour les critères de référence dépendent de l'âge et doivent être reflétés dans les paramètres de l'instrument ou sélectionnés manuellement par l'examinateur. Aucune ligne directrice nationale n’est disponible pour les paramètres de critères de référence aux instruments. La plupart des enfants sont capables de participer à un dépistage basé sur l'optotype avec « un degré élevé de réussite et de fiabilité dès l'âge de 5 ans ».44 Par conséquent, le dépistage basé sur des instruments n'est pas recommandé pour les dépistages de masse des enfants d'âge scolaire.

⁴² (Ciner, EB ; Gi-shaung, Y. ; Kulp, MT ; Maguire, MG ; Quinn, GE ; Orel-Bixler, D. ; Cyert, LA ; Moore, B. ; Haung, J . pour la Vision chez les enfants d'âge préscolaire (Groupe d'étude VIP), 2014)

⁴³ (Académie américaine de pédiatrie, Comité de pratique et de médecine ambulatoire, Section d'ophtalmologie ; Orthoptistes, Association américaine des certifiés ; Strabisme, Association américaine pour l'ophtalmologie pédiatrique et ; Ophtalmologie, Académie américaine de, 2003)

⁴⁴ (Association américaine pour l'ophtalmologie pédiatrique et le strabisme, 2014)

Autoréfraction (comme Welch Allyn SureSight® et Righton Retinomax)

Les autoréfracteurs sont des instruments informatisés qui fournissent une estimation numérique de l'erreur de réfraction. Lorsqu'il est utilisé à des fins de contrôle visuel, l'opérateur ou l'instrument doit interpréter la mesure de l'erreur de réfraction comme une réussite ou un échec. Bien qu'une détermination précise de l'erreur de réfraction (l'hypermétropie en particulier) nécessite l'instillation de gouttes oculaires pour provoquer une cycloplégie, les gouttes oculaires ne sont pas utilisées dans l'environnement de dépistage. Le dépistage visuel par autoréfraction fournit uniquement une estimation de l'erreur de réfraction ; cela ne remplace pas un examen de la vue et une réfraction par un ophtalmologiste ou un optométriste. L'autoréfraction n'est pas recommandée pour le dépistage visuel de masse à l'âge scolaire.

Photoréfraction/Photoscreening (tels que Plusoptix et Welch Allyn Spot™ Vision Screener)

Les dispositifs de photoréfraction ou de photofiltrage utilisent des images optiques des réflexes rouges des yeux pour fournir une estimation binoculaire simultanée de l'erreur de réfraction. De plus, certains instruments ont la capacité d’évaluer l’alignement oculaire et d’identifier les opacités médiatiques. Selon l'instrument, les résultats peuvent être fournis immédiatement sur l'écran de visualisation de l'appareil ou interprétés par du personnel qualifié hors site, loin du lieu de dépistage. Certains instruments permettent la mise en œuvre de critères d'erreur de réfraction définis par l'utilisateur pour déterminer les seuils de réussite ou d'échec. La photoréfraction/photoscreening n’est pas recommandée pour le dépistage de masse de la vue à l’âge scolaire.

De plus, le personnel de dépistage visuel qui utilise un instrument de dépistage visuel ne doit pas tenter de convertir les résultats de l'instrument en une valeur d'acuité visuelle estimée (par exemple, +3,00 à 20/40, etc.). La plupart des instruments capturent une multitude de mesures de la santé oculaire sur la base d’une évaluation de la structure de l’œil. Les mesures de l'acuité visuelle, quant à elles, évaluent la manière dont le cerveau interprète les signaux visuels reçus du nerf optique. Ces deux approches distinctes de la façon dont un enfant voit ne peuvent être comparées.

4. DÉPISTAGE DU DÉFICIENCE DE LA VISION DES COULEURS

 

Bien que le test de la déficience visuelle des couleurs en tant que composante d'un examen complet de la vue soit établi depuis longtemps, du point de vue plus large de la santé publique, des questions subsistent quant à son utilité ou à son bénéfice global pour le dépistage massif des enfants d'âge scolaire. Il existe donc des différences considérables quant aux pratiques de dépistage à travers le pays. Actuellement, seuls 17 États exigent un certain type de dépistage de la vision des couleurs avec des variations significatives dans le protocole (voir le tableau ci-dessous). S’il n’est pas requis par le mandat de l’État, le dépistage de la déficience visuelle des couleurs n’est pas recommandé pour le dépistage visuel de masse à l’âge scolaire. Voir ci-dessous pour plus d’informations sur la valeur du dépistage de la vision des couleurs.

Les preuves scientifiques ne démontrent pas de solides arguments concernant les associations négatives des déficiences de couleur. Avec un degré d'impact négatif non concluant et une stratégie d'intervention limitée (par exemple, l'éducation), on peut affirmer que la déficience congénitale de la vision des couleurs n'est pas considérée comme un « problème de santé publique important » car elle ne répond pas aux critères de référence en matière de dépistage initialement établis. par Wilson et Jungner en 1968 et adoptées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).45 46 D'un autre côté, un ensemble plus contemporain de lignes directrices en matière de dépistage (voir tableau 2) pourrait conclure que les preuves actuelles sont suffisantes pour suggérer que les déficits de vision des couleurs sont relativement fréquents. constituent un « besoin reconnu » au sein d’une « population cible ».47 Il est important de noter cependant que malgré une prévalence plus élevée chez les garçons, la population cible des « garçons » n’est pas spécifique. Les preuves doivent être évaluées pour déterminer le meilleur âge auquel procéder au dépistage des « garçons ».

Environ 8 % des hommes de race blanche et 0,4 % des femmes ont des déficits de vision des couleurs.48 Plus récemment, cependant, le premier examen complet de la prévalence des déficits de vision des couleurs dans plusieurs ethnies chez les enfants d'âge préscolaire en Californie a révélé que même si les déficits de vision des couleurs sont les plus courants chez les garçons de race blanche (5,6 %), la prévalence a diminué chez les garçons asiatiques (3,1 %), les garçons hispaniques (2,6 %) et les garçons afro-américains (1,4 %).49 La prévalence plus élevée de déficience de la vision des couleurs chez les garçons, combinée à Les inquiétudes des parents concernant la stigmatisation potentielle des enfants qui sont plus susceptibles de mal étiqueter certaines couleurs peuvent donner lieu à l'argument d'un « besoin » démontré chez les garçons dès les premières années d'école. La question est de savoir si ces préoccupations justifient les « preuves » traditionnellement requises pour justifier la nécessité d’un dépistage de la population.

⁴⁵ (Wilson et Junger, 1968)

⁴⁶ (Organisation mondiale de la santé, 2003)

⁴⁷ (Andermann, Blancquaert, Beauchamp et Déry, 2008)

⁴⁸ (bouleau, 2012)

⁴⁹ (MPEDS)

Le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF) ne fait aucune recommandation quant à l’inclusion des tests de vision des couleurs dans les tests de vision des enfants d’âge scolaire, et l’American Academy of Pediatrics (AAP) recommande simplement « d’envisager » le dépistage de la vision des couleurs. L’American Optometric Association (AOA) promeut la détection précoce des anomalies de la vision des couleurs via un examen complet de la vue avant l’âge scolaire, tout en affirmant : « Bien que la déficience de la vision des couleurs puisse être une frustration et limiter la participation à certaines professions, dans la plupart des cas, elle est ne constitue pas une menace sérieuse pour la vision et peut être adapté à votre style de vie avec du temps, de la patience et de la pratique.

Alors que les adultes souffrant d'un déficit de vision des couleurs ont signalé certaines difficultés dans les tâches quotidiennes et qu'il est bien connu que ces déficits empêchent les individus d'accéder à des carrières spécifiques, il n'a pas été démontré que les déficits de vision des couleurs ont un effet significatif.

Ils n’ont pas d’impact sur les accidents de la route et ne semblent pas non plus influencer le niveau d’éducation ou les blessures corporelles.50 51 52 Il serait certainement rare qu’un programme justifie le dépistage de la vision des couleurs au niveau de la population en se basant simplement sur le besoin de conseils professionnels. Néanmoins, le fait qu'une déficience de couleur puisse créer un stress excessif au sein d'une population d'âge scolaire, en particulier si les devoirs ou les notes dépendent de compétences spécifiques en matière de codage couleur, est une préoccupation partagée par les professionnels et les parents et prise au sérieux par le grand public. communauté de soins. En tant que telle, l’intervention devient une question importante qui peut ou non être prise en compte de manière adéquate.

abordés dans un environnement de dépistage.

Il faut comprendre qu’un test de dépistage n’est pas diagnostique et qu’un résultat positif n’indique pas un « daltonisme » qui est souvent confondu avec un léger déficit de couleur. Dans un environnement de dépistage, des conseils et/ou une éducation appropriés pour les parents peuvent ne pas être disponibles. En raison du large éventail de déficiences de vision des couleurs, une visite chez un professionnel de la vue est la plus appropriée pour diagnostiquer le type et l’étendue de la déficience. Ce n’est qu’alors que les parents pourront être assurés qu’ils sont correctement informés de l’impact potentiel de la dénomination/correspondance des couleurs à l’école et de l’impact sur leur futur choix de carrière.

Malgré la base limitée de preuves concernant l’impact négatif des déficits de vision des couleurs, il est reconnu que l’absence de preuves d’impact ne constitue pas une preuve d’absence d’impact. À l’heure actuelle, la gravité de l’impact négatif global est floue et difficile à traduire en un argument efficace en faveur du dépistage massif de la vision des couleurs par la population. Il est donc difficile de considérer la déficience visuelle des couleurs comme « un problème de santé publique important », sans parler de rationaliser l’utilisation des ressources pour l’inclusion de la couleur.

dépistage de la vue en masse.

Tests de vision des couleurs par État

État	Test de vision des couleurs
Alaska	Plaques pseudoisochromatiques
Arizona	Les tests de vision des couleurs simplifiés
Arkansas	Plaques pseudoisochromatiques
Californie	Obtenez des plaques pseudoisochromatiques ou isochromatiques auprès de n'importe quelle entreprise de fourniture d'optique
Colorado	1re année uniquement ; Plaques pseudoisochromatiques
Delaware	Plaques pseudoisochromatiques
Géorgie	Test de vision des couleurs
Illinois	Oui
Iowa	Ishihara en 3e année
Minnesota	Ishihara, les plaques de vision des couleurs Good-Lite ou les tests de vision des couleurs Wagoner simplifiés ; 1ère année ou référence
Nouveau Mexique	Charte de vision des couleurs standard
New York	Plaques pseudoisochromatiques
Caroline du Nord	Facultatif
Ohio	Une fois, hommes seulement ; 1) Ishihara – 14 assiettes. 2) Test de couleur pseudoisochromatique – 16 plaques. 3) Les tests de vision des couleurs simplifiés.
Pennsylvanie	1ère ou 2ème année ; 1. Plaques de test pseudoisochromatiques (par exemple, Ishihara) 2. Écran de vision automatisé 3. Tests de vision des couleurs Made Easy®.
Rhode Island	Tout test isochromatique
Utah	Comme demandé, une seule fois par vie
Virginie	Test Ishihara en 1re année
Virginie occidentale	Facultatif

 

⁵⁰ (Ramachandran et Wilson, 2014)

⁵¹ (Cumberland, Rahi et Peckham, 2004)

⁵² (Stewart et Cole, 1989)

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